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Mieux soigner, moins héberger : l’optimisation du parcours patient

Les séjours hospitaliers sont de plus en plus courts et les prises en charge ambulatoires se développent, même s’il reste encore des marges de progrès à faire sur ces deux axes. Par ailleurs, la patientèle vieillissante, fréquemment polypathologique, de plus en plus nombreuse et entrant souvent en urgence, peine à trouver à l’hôpital une offre de soins, adaptée à ses besoins.

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La publication de l’ANAP propose des pistes pour améliorer le parcours du patient hospitalisé et ajuster au mieux les durées de séjour. Elle invite à repenser l’offre hospitalière au regard des nouveaux besoins de soins : développement des prises en charge ambulatoires, accueil post-urgences, etc.

Le guide réalisé par l’ANAP présente plusieurs idées fortes :

  • Mettre en place une réflexion médico-soignante permettant d’ajuster la durée du séjour hospitalier au seul besoin du patient.
  • Donner l’initiative aux équipes médico-soignantes pour exploiter le potentiel de développement des prises en charge ambulatoires.
  • Développer les potentiels capacitaires pouvant être mis au service d’un meilleur accueil des patients notamment ceux qui sont issus des urgences.

Cette publication s’adresse à tous les responsables hospitaliers administratifs, soignants et médicaux désireux d’améliorer le parcours des patients dont ils ont la charge.

Pour en savoir plus, téléchargez le guide Mieux_soigner_moins_heberger_GUIDE.

Source : ANAP

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« Scoop and run » versus « Stay and play »

Un consortium français de recherche sur la prise en charge de patients traumatisés graves, qui a été créé à l’initiative du Dr Tobias Gauss, du service d’anesthésie réanimation de l’hôpital Beaujon AP-HP, et du Pr Pierre Bouzat, du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, et qui associe notamment le Dr François-Xavier Ageron, du centre hospitalier d’Annecy, a étudié l’impact de la durée de la prise en charge pré-hospitalière sur le pronostic de patients ayant subi un traumatisme grave. Ces travaux, menés en collaboration avec Université de Paris et Sorbonne Université, ont pour particularité d’avoir été menés sur le modèle du système de secours pré-hospitalier qui s’appuie sur la présence d’un médecin sur les lieux de l’accident, comme en France avec les structures mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR). Ils ont été publiés le 25 septembre 2019 dans la revue JAMA Surgery.

L’étude, multicentrique, a été menée de janvier 2009 à décembre 2016. Les données étaient issues de deux registres régionaux prospectifs en traumatologie : le registre Traumabase et le registre du Trauma système réseau nord alpin des urgences (TRENAU).

Créé en 2012 à l’AP-HP, le registre Traumabase comprend actuellement les données de 20 centres à l’échelle nationale avec plus de 23 000 patients. Six centres de référence labellisés « trauma center » et soutenus par l’ARS-Ile de France – hôpitaux Bicêtre, Beaujon, Henri-Mondor, HEGP et Pitié-Salpêtrière à l’AP-HP ; hôpital d’instruction des armées de Percy – ont contribué à cette étude.

Le registre TRENAU, qui existe depuis 2009 en région Rhône-Alpes et qui est devenu en 2018 le registre TSAAR pour « Trauma system Auvergne Alpes Rhône », inclut actuellement plus de 12 000 patients. 13 centres, soutenus par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes* ont participé à cette étude.

Les patients adultes, ayant subi un traumatisme et admis dans l’un de ces centres régionaux de traumatologie référents entre janvier 2009 et décembre 2016, ont été inclus dans cette étude. Comme c’est le cas dans le système de secours pré-hospitalier français, un médecin était à chaque fois présent lors de la prise en charge pré-hospitalière.

L’analyse des données a eu lieu de mars à septembre 2018. L’association entre la mortalité et la prise en charge pré-hospitalière a été évaluée en fonction de plusieurs variables (comme l’âge, le moyen de transport, la gravité ou les mesures de réanimation préhospitalière). La durée totale de la prise en charge pré-hospitalière (définie comme le temps qui s’écoule entre l’arrivée de l’équipe des secours sur les lieux de l’accident et leur arrivée à l’hôpital) était la variable la plus importante. L’analyse a plus particulièrement porté sur la mortalité à l’hôpital toute cause confondue.

Au total, 10 216 patients ont été inclus. 78% d’entre eux étaient des hommes jeunes, âgés en moyenne de 41 ans. En moyenne l’indice indicatif des lésions (Injury Severity Score) atteignait 17 points (or un score supérieur à 15 indique un ou des traumatismes significatifs). 27% des patients présentaient un traumatisme crânien grave et 10% un état de choc.

Le temps de prise en charge entre l’accident et l’arrivée à l’hôpital était en moyenne de 65 minutes et le taux de mortalité à l’hôpital était de 9,5%. Après ajustement sur les critères confondants (troubles de conscience, sévérité des lésions traumatiques, troubles circulatoires, âge), la probabilité de décès toutes causes confondues augmentait de 4% pour chaque augmentation de dix minutes du délai entre l’accident et l’arrivée à l’hôpital.

Cette étude démontre ainsi une association entre le délai d’arrivée à l’hôpital et la mortalité hospitalière après traumatisme grave, dans un système de soins pré-hospitalier médicalisé comme le système français, comme cela était connu précédemment avec des systèmes non médicalisés. Ces résultats étayent le constat que le délai d’arrivée à l’hôpital doit faire partie des indicateurs suivis dans la prise en charge globale des patients traumatisés graves. Pour les auteurs, ces travaux plaident pour la mise en place de mesures individualisées et pour une estimation du temps nécessaire pour les réaliser. La situation est à apprécier, au cas par cas et sur place, par des médecins experts du pré-hospitalier. Ces résultats ne doivent pas faire sous-estimer le fait qu’une partie du temps préhospitalier est parfois contraint (désincarcération, distance géographique, densité du trafic urbain).

* Depuis une dizaine d’années, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes anime et soutient la structuration des filières de soins en médecine d’urgence, par l’intermédiaire de plusieurs réseaux d’urgence. La réunion sur le TSAAR, qui s’est tenue en septembre 2018, a notamment permis de présenter le trauma-système régional (cahier des charges, cartographie du réseau…).

Sources:

Association of Prehospital Time to In-Hospital Trauma Mortality in a Physician-Staffed Emergency Medicine System

Tobias Gauss, MD1; François-Xavier Ageron, MD, PhD2; Marie-Laure Devaud, MD3; et al

JAMA Surg. Published online September 25, 2019. doi:10.1001/jamasurg.2019.3475

Publié par APHP

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Le refus de soins : un droit bien encadré

Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles (article 47 du code de déontologie médicale).

Parmi les raisons professionnelles peuvent être évoquées une file active de patients trop importante ou encore l’orientation donnée à son exercice par le médecin.

Les raisons personnelles sont souvent marginales et liées à la rupture de la confiance entre le médecin et le patient, les conditions d’une prise en charge de qualité n’étant plus réunies.

Le médecin doit informer le patient des raisons pour lesquelles il refuse d’assurer sa prise en charge, sauf pour certaines raisons strictement personnelles et pouvant relever d’une clause de conscience.

Dans tous les cas, le médecin doit prendre les dispositions nécessaires pour que soit assurée la continuité de la prise en charge.

En aucun cas le droit pour un médecin de refuser ses soins ne peut justifier un refus de prise en charge pour un motif discriminatoire (articles 7 et 47 du code de déontologie, articles L.1110-3 et R.4127-7 du code de la santé publique, article 225-1 du code pénal).

Le fait de fixer un rendez-vous à une date qui n’est pas justifiée par les contraintes professionnelles du médecin, le refus du tiers payant obligatoire ou la pratique de dépassement d’honoraires lorsqu’elle est interdite équivalent à un refus de soins discriminatoire. Il s’agit d’une faute déontologique dans toutes ces situations et d’une faute pénale dans beaucoup d’entre elles.

Source : Conseil de l’Ordre des médecins – En pratique : Éthique et déontologie

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Accessibilité à pied aux équipements sportifs, culturels et à l’offre de soins

Les habitants des quartiers prioritaires de la ville (QPV) bénéficient globalement d’une meilleure accessibilité en moins de 15 minutes de marche à l’offre de soins de proximité, aux équipements sportifs et culturels, que les résidents des autres quartiers : 97,6 % habitants des QPV peuvent accéder à au moins un médecin généraliste en moins de 15 minutes de marche contre 85,8% des habitants des autres quartiers des unités urbaines englobantes, 99 % à au moins un équipement sportif structurant contre 90 % des habitants des autres quartiers, 70,8 % à au moins un équipement culturel contre 58,5 % des habitants des autres quartiers.

Mais les équipements culturels et sportifs accessibles sont peu variés dans les quartiers prioritaires, et le nombre de dentistes accessibles en moins de 15 minutes de marche y est insuffisant : 10,7 en moyenne en QPV contre 16,6 dans les autres quartiers des unités urbaines englobantes.

Ces résultats globaux masquent des situations contrastées selon la taille et le type des quartiers prioritaires. En outre, l’accessibilité à pied ne préjuge pas de l’accès effectif aux équipements ou aux praticiens. Les freins sont nombreux : coûts, horaires, disponibilité des praticiens, freins culturels ou d’image.

Source : ONPV-GCET (Sarah Audras-Marcy, Mathieu Ghéno, Helga Mondésir)

Pour en savoir plus, les articles sont ICI

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Les raisons du ralentissement de l’espérance de vie en France

Dans son article, Gilles Pison (INED) décrit les évolutions récentes de la démographie française et l’évolution de l’espérance de vie à la naissance. Cette dernière ne progresse plus que faiblement en France depuis quelques années.

Examinant si ce ralentissement est conjoncturel ou tient à une nouvelle tendance de fond, l’auteur le resitue parmi les évolutions observées dans les autres pays développés.

Si les épidémies de grippe saisonnière ont été particulièrement meurtrières ces dernières années, le ralentissement des progrès de l’espérance de vie tient aussi peut-être à une tendance de fond. Les cancers sont devenus la première cause de décès ; la mortalité qui leur est due diminue plus lentement que celle liée aux maladies cardiovasculaires, très rapide ces dernières décennies, et qui a beaucoup fait progresser l’espérance de vie.

Pour en savoir plus : INED – Population et sociétés

 

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Les différentes pratiques du dispositif ASALEE

Le dispositif expérimental de coopération entre médecins généralistes et infirmières, Action de santé libérale en équipe (Asalée), a plusieurs objectifs : améliorer la qualité de prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques et sauvegarder du temps médical grâce à l’éducation thérapeutique et une délégation d’actes des médecins généralistes vers les infirmières. Démarré en 2004, il concerne aujourd’hui environ 700 infirmières et 3 000 médecins.

Source : mousques@irdes.fr in Questions d’économie de la santé

Lire la suite sur le site de l’IRDES

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Sophia : évaluation médico-économique – diabète

Depuis son lancement en 2008, le service sophia diabète a fait l’objet de quatre évaluations médicales et économiques; ces évaluations avaient pour but d’estimer l’impact du service sur la réalisation des examens de surveillance recommandés dans le suivi du diabète et d’observer son impact sur les dépenses de soins des patients diabétiques.

Pour la première fois, la longévité du service sophia permet d’avoir un recul suffisant pour mesurer des résultats en termes de santé publique (morbi-mortalité). Ainsi, une nouvelle étude réalisée en 2018 évalue l’impact à 8 ans du service sophia (2008-2016) auprès des premiers adhérents de l’année 2008 : évolution des hospitalisations, du recours aux soins ambulatoires et des dépenses de soins. Cette évaluation a été menée de manière indépendante par les sociétés HEVA, KStat-Consulting et les Asclépiades.

Auparavant, d’autres études avaient été menées :

– la première évaluation, réalisée par le bureau d’études Cemka-Eval, portait sur la première année d’expérimentation du service (2009).

– la deuxième évaluation, s’appuyant sur la méthodologie employée lors de la première étude, a été réalisée directement par l’Assurance Maladie après trois années d’expérimentation du service (2009-2011). Un document complet fait la synthèse des résultats de ces évaluations à 1 an et à 3 ans.

– la troisième étude médico-économique parue en 2015 a été réalisée par un consultant économiste et statisticien Pierre-Emmanuel Couralet. Elle portait sur les années 2011 et 2012 pour les patients éligibles lors de la troisième vague de l’expérimentation, entrés fin 2010 dans le programme, et sur l’année 2013 pour les patients éligibles lors de la généralisation fin 2012-début 2013.

Source : Ameli

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